La asociación entre la enfermedad de Crohn y la HS

La hidradenitis supurativa es una enfermedad cutánea autoinflamatoria crónica. Shalom y col. demuestran en un gran estudio transversal una asociación entre la enfermedad de Crohn y la hidradenitis supurativa, pero no con la colitis ulcerosa. Esta asociación apoya la hipótesis de que un mecanismo patogénico similar contribuye a ambas enfermedades, brindando nuevas posibilidades para estudios funcionales y desarrollo de terapias. Los pacientes con hidradenitis supurativa pueden tener enfermedad de Crohn no diagnosticada.

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad crónica, autoinflamatoria, recurrente y debilitante que afecta a los folículos pilosos y que suele presentarse después de la pubertad con lesiones dolorosas, profundas e inflamadas, más comúnmente en las regiones axilar, inguinal y anogenital. Pero puede afectar otras áreas del cuerpo (Zouboulis et al., 2015). Hace tiempo que se sospechaba una asociación entre la HS y la enfermedad inflamatoria intestinal, que comprende la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa, pero nunca se ha validado. Shalom y col. (2016) proporcionan evidencia epidemiológica para esta asociación.

La hidradenitis supurativa se asocia con la enfermedad de Crohn pero no con la colitis ulcerosa

Shalom y col. (2016) informan los resultados de un gran estudio transversal de 3,207 pacientes con HS y 6,412 controles emparejados por edad y sexo en una base de datos basada en la población en Israel de más de 4,300,000 inscritos. Los diagnósticos de enfermedad inflamatoria intestinal fueron realizados por gastroenterólogos, y un dermatólogo revisó manualmente todos los archivos de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para confirmar los diagnósticos de HS. Los investigadores demuestran una asociación significativa entre la EH y la EC (razón de posibilidades = 2,03, intervalo de confianza del 95%: 1,14-3,62, p = 0,01) pero no la colitis ulcerosa (razón de posibilidades = 1,82, intervalo de confianza del 95%: 0,81-4,05, p = 0,15), tanto en análisis univariante como multivariado ajustado.

Un vínculo inmunopatogénico entre la hidradenitis supurativa y la enfermedad de Crohn La HS y la EC comparten interesantes similitudes clínicas y patogénicas. Clínicamente, ambas enfermedades se presentan con abscesos estériles en áreas perineales e inguinales, tractos sinusales y artritis asociada, y ambas responden bien a los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. Desde el punto de vista patogénico, se cree que una respuesta inmune aberrante juega un papel importante en estas dos enfermedades inflamatorias crónicas.

La evidencia contemporánea sugiere que la EC está asociada con una tolerancia inmune alterada que acompaña a los cambios en la flora intestinal común (disbiosis), y se ha planteado la hipótesis de que la inflamación intestinal crónica es el resultado de respuestas inmunes anormales en individuos genéticamente susceptibles a los microorganismos que residen en el intestino ( Maloy y Powrie, 2011). Esta hipótesis está respaldada por el hallazgo de que varios loci de riesgo están asociados con la regulación de la inmunidad innata y el procesamiento intracelular y la muerte de bacterias en la EC (p. Ej., NOD2, ATG16L1, IRGM) (Ventham et al., 2013). Por ejemplo, los ratones deficientes en NOD2 muestran una mayor carga de microbiota comensal y una proporción alterada de microbiota (Rehman et al., 2011).

Los microorganismos específicos también pueden desempeñar un papel en el mantenimiento de la homeostasis o en la inducción de patología, y se han estudiado ampliamente in vitro e in vivo. Por ejemplo, Faecalibacterium prausnitzii parece tener propiedades antiinflamatorias en el intestino. La estimulación de las células mononucleares de sangre periférica con esta bacteria indujo niveles muy bajos de las citocinas proinflamatorias IFN-γ e IL-12, y esto fue paralelo a niveles altos de IL-10. Por tanto, F. prausnitzii se considera importante para mantener la homeostasis intestinal. Como consecuencia de la disbiosis, pueden surgir cepas patológicas en la microbiota. Por ejemplo, la Escherichia coli invasiva adherente al intestino es capaz de adherirse a las células epiteliales y puede invadir y replicarse intracelularmente. Estas cepas de E. coli incluso sobreviven y se replican dentro de los macrófagos, sin desencadenar la muerte de la célula huésped, lo que conduce a la liberación de grandes cantidades de factor de necrosis tumoral-α (Barnich y Darfeuille-Michaud, 2007). Por tanto, no está claro si la disbiosis precede a la enfermedad o es consecuencia del medio inflamatorio.

Es tentador especular que la HS, de manera similar a la EC, se inicia por una respuesta anormal a las bacterias en la piel de individuos genéticamente predispuestos, aunque no se ha demostrado una asociación genética con NOD2 en pacientes con HS (Schneider-Burrus et al., 2008). Además, los pacientes con HS muestran cantidades normales de F. prausnitzii en su intestino, mientras que los pacientes con psoriasis y los pacientes con EC tienen una presencia disminuida de F. prausnitzii (Eppinga et al., 2016).

Sin embargo, el microbioma de la piel también es impulsado por factores ambientales y las respuestas varían, dependiendo de las características del sitio corporal, como la densidad de las glándulas sebáceas, el contenido de humedad, la temperatura y factores endógenos (p. Ej., La genética del huésped). A su vez, el sistema inmunológico innato de la piel es un factor huésped importante que regula la composición y el equilibrio de la microbiota cutánea. Los microorganismos de la piel y el sistema inmunológico interactúan continuamente y los desequilibrios en el ecosistema comensal pueden causar patología de la piel, como HS, a través de cambios en la inmunidad de la piel, disfunción epitelial o crecimiento excesivo de especies patógenas. Por otro lado, se sabe poco sobre la microbiota cutánea en HS. Los hisopos de descargas de abscesos y lesiones cutáneas afectadas por HS son en su mayoría negativos, y en los casos en que se cultivaron bacterias, solo se identificaron comensales de la piel (Ring et al., 2015). Sin embargo, la evidencia preliminar sugiere que la microbiota de la piel puede contribuir a la HS de varias maneras (Guet-Revillet et al., 2014). En primer lugar, el crecimiento excesivo de bacterias comensales puede agravar la enfermedad al provocar una infección crónica o al desencadenar vías inflamatorias innatas al interactuar con receptores tipo Toll, receptores tipo NOD o inflamasomas. El ADN y el ARN de las bacterias comensales muertas son capaces de activar el sistema inmunológico innato junto con señales proinflamatorias generadas por filamentos de queratina dérmica dispersos. En segundo lugar, la respuesta inmune a las bacterias comensales de la piel puede alterarse y el umbral de activación puede reducirse, lo que se asemeja al concepto patógeno de la EC como respuesta a la microbiota intestinal. Sin embargo, actualmente se carece de datos sólidos sobre la microbiota cutánea en HS. En tercer lugar, y menos probable, la composición de la microbiota cutánea en HS puede alterarse para contener más especies patógenas.

La HS puede diagnosticarse erróneamente como enfermedad de Crohn cutánea en la práctica clínica diaria. La HS y la EC ocurren juntas con más frecuencia de lo que se pensaba anteriormente. La HS perianal y la EC perianal son clínicamente bastante similares y ambas pueden formar túneles de drenaje inflamatorios en la piel. Por lo tanto, diferenciar entre estas enfermedades, especialmente en el área perianal, puede ser un desafío. Además, la histología no siempre es útil porque en ambas enfermedades puede haber formación de granulomas y folículos linfoides. Argumentamos que en los pacientes con EC, es probable que las lesiones inflamatorias en la región inguinal se diagnostiquen erróneamente como Crohn cutáneo, aunque la EC cutánea verdadera (EC metastásica) es muy rara. Para diferenciar entre HS y CD, recomendamos técnicas de imagen como la resonancia magnética. Sostenemos que en la EC verdadera, las fístulas se originan en el intestino en la región anogenital, aunque, a diferencia de la HS, los tractos sinusales no penetran en el esfínter anal. Además, proponemos que la tinción histológica con anticuerpos de pan-queratina puede ayudar a diferenciar entre las dos enfermedades, porque los restos de queratina derivados de quistes rotos suelen estar presentes en la dermis de la piel afectada por HS.

Shalom y col. (2016) son dignos de elogio por proporcionar datos útiles que pueden ayudar a desentrañar la patogenia de la HS y alertar tanto a los dermatólogos como a los gastroenterólogos de su posible coexistencia.