¿Debería rebautizarse mejor la HS / acné inverso como “foliculitis capilar terminal disecante”?

La hidradenitis supurativa / acné inverso es una enfermedad diversa, enigmática y angustiosa que ha despertado un interés creciente en especialistas de diferentes disciplinas. Ambos nombres describen sus manifestaciones clásicas en las regiones intertriginosas y reflejan la visión histórica de la definición de enfermedad, pero causan confusiones en la comprensión de su patogenia y clasificación. A la luz del avance de los hallazgos clínicos, histopatológicos y fisiopatológicos, proponemos el término “foliculitis capilar terminal disecante” (DTHF) para caracterizar su naturaleza patológica como foliculitis en lugar de enfermedad acneiforme o trastorno de las glándulas apocrinas. El DTHF ataca exclusivamente los folículos pilosos terminales en una abrumadora mayoría de adultos, comenzando desde el frágil acroinfundíbulo que conduce a una reacción exagerada no infecciosa del sistema de inmunidad innato con inflamación que puede disecar ferozmente y engullir todos los tejidos circundantes acompañados de infecciones bacterianas secundarias. La evidencia indica que la perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens y la enfermedad pilonidal son muy probablemente variantes regionales de DTHF con la misma patogenia. El tratamiento de DTHF sigue siendo frustrante. El beneficio de los productos biológicos para atacar la inflamación es hasta ahora inespecífico, paliativo e inconsistente. La depilación capilar y la terapia fotodinámica en el tratamiento de la enfermedad son cuestionables teniendo en cuenta la patogenia. La investigación genética y traduccional, especialmente en las vías de señalización de Notch, producirá un gran avance en el desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento.

1 Introducción: Tiempos de confusión

Descrito por primera vez en 1839 por Velpeau en un paciente con abscesos en las regiones axilar, mamaria y perianal (s1), Verneuil observó la asociación entre HS / AI y glándulas sudoríparas en 1854 (s2). El término hidradenitis destruens supurativa fue propuesto por primera vez por Pollitzer en 1894 (s3). Kierland informó la concurrencia de acné conglobata (AC), HS y perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens en 1951 (s4), que luego fue acuñada como tríada de oclusión folicular por Pillsbury, Shelley y Kligman (s5). En 1989, Plewig y Steger sugirieron utilizar IA para cubrir todo el espectro de la tétrada del acné, a saber, AC, HS / AI, perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens y enfermedad pilonidal (s6). En 2006, un grupo internacional de expertos presentó la primera monografía sobre SA / IA (s7). En 2010, se identificaron mutaciones genéticas que codifican componentes esenciales del complejo multiproteico de γ-secretasa en pacientes chinos con la forma familiar autosómica dominante de HS / AI1. A pesar del avance en el conocimiento de su patogenia y la publicación de muchos informes nacionales o internacionales. directrices para la clasificación y el tratamiento de enfermedades (s8, s9), la etiología de este grupo de enfermedades sigue sin comprenderse por completo y no se ha establecido un tratamiento estándar. A través de una reevaluación crítica de los cambios taxonómicos y una mejor estratificación de las manifestaciones clínicas, este trabajo tiene como objetivo aclarar la confusión en la categorización de la enfermedad, explicar la diferencia en la respuesta terapéutica y arrojar luz sobre nuevas vías de investigación.

2 Anatomía, fisiología y patología

Se reconocen tres tipos de folículos capilares humanos: sebáceos, vellosos y terminales, que difieren significativamente en su estructura fina y distribución.2 El acné ocurre en los folículos sebáceos y nunca en los folículos capilares terminales. Los folículos sebáceos se distribuyen ampliamente por toda la piel excepto en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las glándulas sudoríparas apocrinas se encuentran principalmente en axilas, pubis, labios mayores, escroto, perineo, regiones perianales y areola de la mama, pero faltan en otras regiones intertriginosas como submamaria, antecubital o poplítea. A diferencia de las glándulas sudoríparas ecrinas, las glándulas sudoríparas apocrinas están inervadas por las fibras nerviosas adrenérgicas y sus conductos excretores largos desembocan en el acroinfundíbulo de los folículos pilosos terminales (fig. S1A).

El cambio patológico más temprano de HS / AI se observó en la unión entre el conducto sudorípara apocrino y el infundíbulo del cabello terminal, con dos hallazgos importantes (Fig. S1B): (i) microcomedones en la ampolla del conducto sudorípara apocrino que drena hacia el acroinfundíbulo del cabello; 2 (ii) hiperplasia leve y espongiosis segmentaria del epitelio en el acroinfundíbulo (Fig. S1C, D), que se especula que es causada por la inestabilidad epitelial asociada con alteración de la señalización de Notch-MKP-1. No está claro si ocurren concurrentemente o qué evento viene primero. La posterior rotura del infrainfundíbulo con rotura del epitelio folicular inicia la cascada inflamatoria (Fig. S2A), a veces con una progresión violenta y tormentosa para causar un daño similar al de un tsunami, por el cual las glándulas sudoríparas apocrinas y ecrinas son engullidas pasivamente por la inflamación que se inunda. arrasando por todas partes (Fig. S2C-E). En esta etapa, los folículos sebáceos y las glándulas sebáceas de los folículos pilosos terminales se ven afectados como espectadores inocentes. Esta observación ha sido compartida y apoyada por muchos estudios posteriores, que muestran que el infundíbulo del cabello terminal es el sitio principal del defecto.4-6 El estrés mecánico puede actuar como un posible desencadenante en el desarrollo de la enfermedad (s10, s11).

No está claro si el número y el volumen reducidos de glándulas sebáceas en los folículos pilosos no afectados de pacientes con HS / AI es una relación causal o es el resultado de un proceso patogénico común (s12). Esto se observa en las lesiones de HS / AI, pero no se aplica a los folículos pilosos terminales no afectados en las regiones no afectadas de estos pacientes. Todos los folículos pilosos terminales tienen lóbulos sebáceos más o menos adheridos, de menor o mayor tamaño, que pueden modular durante el ciclo del cabello.2 Tanto en humanos como en animales, se sabe que con la irritación, incluida la inflamación, las glándulas sebáceas retroceden en tamaño o virtualmente desaparecen temporalmente.

3 Hidradenitis supurativa (HS), acné inverso (AI) y foliculitis capilar terminal disecante (DTHF): tres nombres para la misma enfermedad

Con base en la discusión anterior, uno de los autores (GP) propuso por primera vez el término foliculitis terminal disecante en 2009 (s13), ahora más precisamente denominado foliculitis capilar terminal disecante (DTHF), para reemplazar HS e IA. Estos tres sinónimos se pueden redefinir de la siguiente manera:

Sugerimos abandonar el término HS, que es incorrecto en términos de patogenia y engañoso para los pacientes. La etiología infecciosa o no infecciosa debe designarse específicamente en la inflamación de las glándulas sudoríparas ecrinas o apocrinas asociadas con cambios supurativos. Debido a la expresión de péptidos antimicrobianos de defensa innata en las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas (s14, s15), la hidradenitis ecrina infecciosa es una presentación rara (s16), mientras que la hidradenitis apocrina infecciosa aún no se ha confirmado. Los informes de casos únicos sobre una remisión completa de la enfermedad causada por patógenos raros sugieren la posible existencia de una hidradenitis apocrina infecciosa que puede simular clínicamente al DTHF (s17).

La nomenclatura de la IA y la tétrada del acné se basó en su patogenia común de queratinización anormal en el infundíbulo folicular. Sin embargo, el acné es una enfermedad sui generis con un amplio espectro de manifestaciones clínicas que ocurren exclusivamente en los folículos sebáceos. La DTHF también es una enfermedad única en sí misma que se origina en los folículos pilosos terminales, y las glándulas sebáceas adheridas están involucradas de manera secundaria. Aunque es poco común, la CA puede observarse en las regiones intertriginosas y debe distinguirse de la DTHF. Viceversa, DTHF puede ocurrir en las regiones propensas al acné, ricas en glándulas sebáceas como la barba y el pecho y puede confundirse con AC.

Como una entidad distinta que comienza en el acroinfundíbulo de los folículos pilosos terminales, el proceso de disección en DTHF puede entenderse en dos aspectos: (i) clínicamente, las regiones involucradas se cortan con senos y fístulas drenantes que socavan y comunican, lo que lleva a cicatrices extensas entrelazadas; (ii) histológicamente el frágil acroinfundíbulo folicular hiperproliferativo se diseca y la inflamación feroz subsiguiente se abre paso a través de varias direcciones de la dermis destruyendo todas las estructuras anatómicas (Fig. S2A, B) .2 Las glándulas sudoríparas apocrinas o las glándulas sebáceas son atacadas de forma secundaria. El DTHF se puede etiquetar además como DTHF axilar, submamario, inguinal, glúteo o facial, según el sitio de afectación.

4 Impacto clínico de las redefiniciones

Sincronía y metacronía entre AC y DTHF: El acné y su expresión masiva AC generalmente comienza en la adolescencia y la mayoría de los pacientes nunca desarrollan DTHF más adelante en la vida. Por otro lado, la DTHF es una enfermedad de los adultos y muy rara en los niños, corre implacablemente, a menudo hasta el infinito, y la mayoría de los pacientes nunca experimentan acné grave o AC en los primeros años de vida (tabla ST1). La AC y DTHF no se desarrollan en paralelo (sin sincronía), pero puede comenzar en ciertos pacientes inicialmente con AC que acompaña a la pubertad y ser atacados por DTHF más tarde (metacronía). Se desconocen las estadísticas sobre la intersección natural o concurrencia de ambas enfermedades. En nuestra propia experiencia, es poco común. La diferenciación entre DTHF y AC en las regiones abundantes con pelo terminal y folículos sebáceos puede ser un desafío, como el pecho, la espalda y la barba. Un examen histológico cuidadoso en la etapa inicial puede ayudar.

En comparación con AC, el DTHF no hereditario y no sindrómico afecta principalmente a mujeres caucásicas (ración de mujer a hombre de 3 a 4 a 1) con una estrecha asociación con el tabaquismo y la obesidad (s18-s20). La prevalencia aparentemente baja de DTHF en China, 7 Japón (s21), Corea y Taiwán podría explicarse por una prevalencia generalmente más baja de hirsutismo, obesidad, tabaquismo y uso de anticonceptivos en mujeres de estas regiones. Además, más hombres que mujeres se ven afectados en estas regiones, según la serie de casos reportada hasta la fecha (s22) .7

La DTHF puede ocurrir en la edad prepuberal, y se estima que representa el 1% o menos de todos los pacientes afectados (s23, s24). La mayoría de los casos notificados tienen ciertas anomalías endocrinas u hormonales, mientras que las niñas ya muestran un crecimiento de vello terminal visible en las áreas púbica o axilar (s25). El tratamiento exitoso con finasterida oral apoya nuestra observación (s26).

La DTHF y la AC ocurren principalmente en un patrón aislado no hereditario y no sindrómico. El síndrome de artritis piogénica-pioderma gangrenoso-acné (PAPA) es una entidad de enfermedad autosómica dominante con mutaciones genéticas bien definidas y por lo general muestra acné nodular / conglobato severo. Las observaciones demuestran una superposición significativa entre el acné fulminante y el síndrome sinovitis-acné-pustulosis-hiperostosis-osteítis (SAPHO). En síndromes menos claros como el síndrome de pioderma gangrenoso-acné-hidradenitis supurativa (PASH) y el síndrome de artritis piógena-pioderma gangrenoso-acné-hidradenitis supurativa (PAPASH), el acné se manifiesta en un grado variable y el acné severo ocurre con mucha menos frecuencia (s27-s29 ). Los casos que muestran lesiones noduloquísticas en la barba y el tórax deben diferenciarse de DTHF en histología. Dado que el acné es una enfermedad muy común, surge la pregunta de si el acné es un componente esencial de estos síndromes.

DTHF y AC responden de manera muy diferente al tratamiento. Se ha demostrado que la isotretinoína oral es un tratamiento eficaz para la CA pero no para la DTHF (s30, s31). La eficacia de los inhibidores del TNF ‐ α o de los bloqueadores de la interleucina (IL) ‐1β sobre el DTHF, especialmente el tipo no sindrómico, se ha demostrado hasta ahora de manera inconsistente (s32-s35) .8 Dada la rareza de los estudios controlados, los biológicos parecen beneficiarse más la artritis y el pioderma gangrenoso en diversos síndromes raros asociados, su efecto sobre el acné es menos convincente y la eficacia a largo plazo aún no se ha confirmado (s36, s37).

Se ha propuesto que la depilación láser con láser es un tratamiento prometedor para la DTHF, hasta ahora con escasa evidencia (s38). En teoría, la terapia debería tener como objetivo normalizar o estabilizar el infundíbulo folicular, pero no inhibir el crecimiento del cabello. Se requiere una mayor comprensión de los posibles mecanismos de trabajo del tratamiento con láser.

La perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens (enfermedad de Hoffmann) y la enfermedad pilonidal comparten muchas características clínicas, histológicas e inmunohistológicas con DTHF (s39) .9 También existen muchas similitudes en sus opciones de tratamiento y curso de la enfermedad. Definitivamente son la enfermedad de los folículos pilosos terminales en la categoría de “foliculitis” y ya no pertenecen al acné según la redefinición.

5. Conclusión

Los folículos pilosos terminales y los folículos sebáceos son dos folículos pilosos diferentes de naturaleza distintiva. En fisiopatología, DTHF no es ni hidradenitis ni acné; en cambio, es foliculitis de folículos pilosos terminales. La inconsistencia en la descripción de DTHF refleja la polifacética de la enfermedad. Los términos enfermedad de Velpeau o Verneuil, HS, IA y muchos otros seguirán siendo de interés histórico, pero pueden ser reemplazados por DTHF en el futuro a favor de los avances médicos. La inestabilidad del epitelio acroinfundibular es muy probablemente la etiología, por la cual el estrés mecánico puede desencadenar el inicio de la enfermedad. Se ha demostrado un papel fundamental de la señalización de Notch y la inmunidad innata en la patogénesis, mientras que el tratamiento antimicrobiano o antiinflamatorio no puede curar la enfermedad. El uso de la tríada del acné o la tétrada del acné es engañoso, mientras que la tríada de oclusión folicular es menos precisa y diferenciadora porque la oclusión no es el evento principal observado. La propuesta de DTHF allanará y abrirá el camino para una mejor comprensión de la patogénesis y el diseño futuro de nuevas modalidades de tratamiento.

Agradecimientos

Las figuras S1A, B y S2B – D se han publicado en Plewig G, Kligman AM. Acné y rosácea. Springer, Heidelberg 2000. Copyright de todas las ilustraciones Gerd Plewig, Munich.

Ambos autores han cumplido los criterios solicitados de pautas éticas. Ambos autores realizaron la investigación, analizaron los datos, redactaron y redactaron el artículo y lo revisaron críticamente y aprobaron las versiones enviada y final.

https://doi.org/10.1111/exd.13211

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/exd.13211